نام و نام خانوادگی :(*) جنسیت :(*)مردزنسن:(*) موبایل :(*)تلفن ثابت :(*)ایمیل (اختیاری) :«در صورتیکه تمایل دارید پاسخ به شکل ایمیل نیز ارسال شود، لطفا آدرس ایمیل خود را وارد نمایید.» شکایت اصلی شما :(*)اگر سابقه بیماری خاص یا سابقه مصرف داروی خاصی را دارید، ذکر نمایید :اگر سابقه خانوادگی سرطان یا بیماری خاصی دارید با ذکر نسبت مشخص نمایید : (مخصوصا بستگان درجه 1 و 2)توضیحات کامل تر و شرح حال را ذکر فرمایید :(*)در صورت نیاز، نکات تکمیلی دیگری را ذکر نمایید :در صورت داشتن مدارک قبلی، تصویر مهم ترین و آخرین آنها را آپلود کنید : فایل را اینجا رها کنید یا انتخاب فایل حداکثر اندازه فایل: 80 MB, حداکثر فایل‌ها: 3. در صورتیکه لینک تصویربرداری خود را در اختیار دارید، در این مکان وارد نمایید : نحوه آشنایی با دکتر کیاء و وب سایت ایشان : از بیماران قبلی ایشان بودم سرچ گوگل اینستاگرام معرفی دوستان سایر پس از ارسال فرم مشاوره، منتظر پاسخ و لینک آن از طریق پیامک باشید. مشاوره آنلاین پزشکی هیچگاه جایگاه معاینه ، مشاوره و مراجعه به پزشک را نمیگیرد. با پر کردن و ارسال فرم مشاوره، شما شرایط وبسایت و مشاوره آنلاین را پذیرفته اید. قیمت:
